Hướng Dẫn Phân Tầng Nguy Cơ Tim Mạch Cấp Bằng Thang Điểm TIMI & GRACE
Trong Hội chứng mạch vành cấp (Acute Coronary Syndrome - ACS), đặc biệt là Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI) và Đau thắt ngực không ổn định (UA), việc phân tầng nguy cơ ngay tại thời điểm tiếp nhận đóng vai trò quyết định đến chiến lược điều trị: lựa chọn điều trị bảo tồn hay can thiệp động mạch vành qua da (PCI) sớm. Hai thang điểm kinh điển được khuyến cáo hàng đầu bởi ESC và ACC/AHA là TIMI Risk Score và GRACE Risk Score.
1. Tổng Quan & Chỉ Định Lâm Sàng
Thang điểm TIMI và GRACE được tính ngay khi bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định ACS nhập viện Cấp cứu:
- TIMI Risk Score (Thang điểm TIMI): Đơn giản, tính nhanh tại giường bệnh với 7 tiêu chí nhị phân (0 hoặc 1 điểm), giúp tiên lượng nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim tái phát hoặc thuyên tắc mạch cấp trong 14 ngày.
- GRACE Risk Score (Thang điểm GRACE): Chính xác cao hơn, dự đoán tỷ lệ tử vong nội viện và tỷ lệ tử vong sau 6 tháng. Đây là thang điểm được Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) khuyến cáo mạnh mẽ nhất để quyết định chiến lược can thiệp mạch vành thì đầu.
2. Bảng Tiêu Chí Chi Tiết Thang Điểm TIMI & GRACE
A. 7 Tiêu chí Thang điểm TIMI cho UA/NSTEMI (Mỗi tiêu chí 1 điểm):
| STT | Tiêu chí lâm sàng TIMI | Mô tả chi tiết | Điểm |
|---|---|---|---|
| 1 | Tuổi ≥ 65 | Tuổi bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên. | +1 |
| 2 | ≥ 3 Yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành (CAD) | Tiền sử gia đình mắc CAD, Tăng huyết áp, Tăng mỡ máu, Đái tháo đường, Hút thuốc lá. | +1 |
| 3 | Tiền sử Hẹp động mạch vành ≥ 50% | Đã chụp mạch vành trước đó có hẹp ≥ 50%. | +1 |
| 4 | Sử dụng Aspirin trong 7 ngày qua | Đang uống Aspirin trong vòng 7 ngày trước nhập viện. | +1 |
| 5 | Cơn đau thắt ngực nặng trong 24h | Có ≥ 2 cơn đau thắt ngực khi nghỉ trong vòng 24 giờ. | +1 |
| 6 | Biến đổi đoạn ST trên ECG | ST chênh xuống ≥ 0.5 mm hoặc ST chênh lên thoáng qua trên Điện tâm đồ. | +1 |
| 7 | Tăng men tim sinh học (Cardiac Enzymes) | Troponin T/I hoặc CK-MB tăng trên ngưỡng bình thường. | +1 |
B. 8 Thông số của Thang điểm GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events):
- Tuổi: Điểm tăng tiến liên tục theo độ tuổi.
- Nhịp tim (Tần số tim): Nhịp tim ban đầu lúc nhập viện (lần/phút).
- Huyết áp tâm thu: Huyết áp tâm thu ban đầu (mmHg).
- Creatinine máu: Nồng độ Creatinine (µmol/L hoặc mg/dL).
- Phân độ suy tim Killip: Killip I (không suy tim), Killip II (Rale ẩm < 50% phổi, T3), Killip III (Phù phổi cấp), Killip IV (Sốc tim).
- Đang ngưng tim lúc nhập viện: Có hoặc không.
- Biến đổi ST chênh lên / chênh xuống: Có hoặc không.
- Tăng men tim Troponin: Có hoặc không.
3. Quy Trình Tính Điểm & Phân Tầng Nguy Cơ
Phân tầng nguy cơ theo thang điểm TIMI (0 – 7 điểm):
- 0 – 2 điểm (Nguy cơ thấp): Nguy cơ tử vong/biến cố 14 ngày < 8.3%.
- 3 – 4 điểm (Nguy cơ trung bình): Nguy cơ biến cố 14 ngày khoảng 13% – 20%.
- 5 – 7 điểm (Nguy cơ cao): Nguy cơ biến cố 14 ngày lên đến 26% – 41%.
Phân tầng nguy cơ theo thang điểm GRACE (Tử vong nội viện):
- GRACE ≤ 108 điểm (Nguy cơ thấp): Tử vong nội viện < 1%.
- GRACE 109 – 140 điểm (Nguy cơ trung bình): Tử vong nội viện 1% – 3%.
- GRACE > 140 điểm (Nguy cơ cao): Tử vong nội viện > 3%.
4. Khuyến Cáo Chiến Lược Can Thiệp Mạch Vành Qua Da (PCI) Theo Hướng Dẫn ESC 2020/2023
| Phân tầng nguy cơ | Tiêu chí chẩn đoán (GRACE/Lâm sàng) | Thời điểm can thiệp mạch vành (PCI) |
|---|---|---|
| Rất cao (Very High Risk) | Sốc tim, Đau ngực kháng trị, Rối loạn nhịp thất nguy hiểm, Suy tim cấp do ischemia. | Can thiệp khẩn cấp (< 2 giờ) (Immediate Invasive Strategy). |
| Cao (High Risk) | Chẩn đoán xác định NSTEMI, GRACE > 140 điểm, Biến đổi ST động học. | Can thiệp sớm (< 24 giờ) (Early Invasive Strategy). |
| Thấp (Low Risk) | GRACE ≤ 108 điểm, TIMI 0-1, Không còn đau ngực, Men tim âm tính. | Can thiệp lựa chọn / Ghi hình không xâm lấn (Chụp MSCT mạch vành hoặc Nghiệm pháp gắng sức). |
5. Tài Liệu Tham Khảo
- Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000;284(7):835-842.
- Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events (GRACE). Arch Intern Med. 2003;163(19):2345-2353.
- Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021;42(14):1289-1367.
- Bộ Y Tế Việt Nam. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Hội chứng mạch vành cấp. Quyết định số 3981/QĐ-BYT; 2021.
❓ Câu Hỏi Thường Gặp (FAQs)
Thang điểm TIMI và GRACE dùng trong trường hợp nào?
Cả hai thang điểm đều dùng để phân tầng nguy cơ tử vong và biến cố tim mạch ở bệnh nhân mắc Hội chứng vành cấp (nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên và không ST chênh lên/đau ngực không ổn định).
Sự khác biệt giữa thang điểm TIMI và GRACE là gì?
TIMI là thang điểm đơn giản (gồm 7 tiêu chí nhị phân, tối đa 7 điểm) giúp đánh giá nhanh ngay tại giường bệnh. GRACE là thang điểm phức tạp hơn (đánh giá 8 biến số lâm sàng liên tục) nhưng có độ chính xác và giá trị tiên lượng tử vong trong viện và sau 6 tháng cao hơn rất nhiều.
Điểm GRACE định hướng chiến lược can thiệp mạch vành như thế nào?
Điểm GRACE > 140 phân nhóm nguy cơ cao, chỉ định chụp và can thiệp mạch vành sớm trong vòng 24 giờ. Điểm GRACE 109-140 thuộc nguy cơ trung bình, can thiệp trong vòng 72 giờ. Điểm GRACE < 109 thuộc nguy cơ thấp, có thể điều trị nội khoa bảo tồn hoặc kiểm tra gắng sức trước.